入寮お申し込み

入寮お申し込みフォーム(大阪・名古屋・兵庫エリア限定)

こちらのお申し込みフォームは大阪・名古屋・兵庫エリアのみの限定フォームになります。

※ご記入いただいた情報は当社「個人情報の取り扱いについて」にもとづいて取り扱います。

※入力された内容は、SSL通信により個人情報を暗号化して送信します。

※印は必須項目です。

※各寮には「男子寮」「女子寮」「男女寮」がございます。まずは性別を選択してください。選択した性別にあわせて「希望寮名」の選択が変更されます。

性 別
希望寮名

※スチュデントハイム三田中央町は「神戸医療福祉専門学校三田校」の専用寮です。他の学校の方はお申込みいただけません。

入寮年度
契約年数
寮費支払回数

入寮者情報

氏名
ふりがな
生年月日
年  月  日
郵便番号

例)542-0082
郵便番号が分からない方はこちら
都道府県
住 所

アパート・マンション名までご記入ください
本人(入寮者)の携帯番号

「-」ハイフンを入れずにご入力ください。
入学予定の学校

※神戸医療福祉専門学校三田校の学生以外は「スチュデントハイム三田中央町」にお申込みいただけません。

学部・学科
入学決定状況
     

保護者情報(契約書送付先)

氏名
ふりがな
入寮者との続柄
     
契約者(保護者)の電話番号
(家電)

「-」ハイフンを入れずにご入力ください。
※家電のない方は保護者の携帯電話番号をここに記載ください。
契約者(保護者)の携帯番号

「-」ハイフンを入れずにご入力ください。
契約書送付先住所

入寮者と住所が違う場合は、チェックを外して下記をご記入ください。

【郵便番号】

例)542-0082
郵便番号が分からない方はこちら

【都道府県】


【住 所】

アパート・マンション名までご記入ください
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